会員ログイン
ログインID
パスワード
 

ご両親登録フォーム

以下の送信フォームに必要事項を入力してください。
送信ボタン押下後、送信内容確認ページへ進みます。

は入力必須項目です。

氏名
※親御様の氏名を入力してください
郵便番号
※ハイフンなしで入力してください。
都道府県
住所
自宅電話番号
※自宅電話が無い方は、携帯電話番号を入力ください
緊急連絡先
緊急連絡先電話番号
メールアドレス
メールアドレス(予備)
最寄り駅
ペットいる    いない
ご両親からの要望と質問
ご希望のログインID
お子様詳細情報
お子様登録(+)
お子様登録(-)
お子様のお名前   
性別   男の子    女の子
生年月日
現在の保育所等利用
保育園
幼稚園
小学校
予防接種
※受けているものにチェックを付けてください。
四種混合(三種混合)               
       
水ぼうそう      
おたふくかぜ      
かかったことがある病気にチェックを付けてください。
               
           
       
   
常時服用している薬
アレルギー
※食物・薬・じんましん・その他。詳しくご記入ください。
その他、特記事項があればご記入ください。

※注意:変更があった際には随時ご連絡いただきますようお願いいたします。